Статьи

Конец эпохи инвазивной ИВЛ. Конец эпохи инвазивной медицины?

Пандемия меняет мир. Экономисты заявляют, что нужно менять приоритеты – нельзя быть заложником мировых валют и нефтегазовой отрасли. Психологи бьют тревогу: человеческая психика не выдерживает самоизоляции. Разрушаются семьи, поскольку люди не могут быть вместе слишком долго. Нарастают тревога и фрустрация по поводу возможной потери работы и сломанной карьеры. Особое беспокойство вызывает состояние медиков. Бесконечное напряжение и усталость, недостаток сна, тревога за собственную жизнь, переживания по поводу смертей пациентов приводят многих на грань депрессии и срыва.
Меняется и сама медицина, как род людских занятий. Эпидемия довела до крайности проблему устойчивости бактерий к антибиотикам. Проблема эта была озвучена не сегодня. ВОЗ била тревогу уже несколько лет назад. Правда, емкий слоган «Badbugs- nodrugs» многим моим коллегам казался преувеличением. Как это «Нет эффективных антибиотиков»? Последние семьдесят лет как-то же выкручивались.
Вспомним литературные произведения девятнадцатого – первой половины двадцатого веков. Ранение в живот - неминуемая смерть. Нагноившийся палец: единственное спасение - ампутация руки. Крупозная пневмония – больной должен пережить кризис. Рядом с ним врач, который на спиртовке греет камфору. Для чего нужна камфора? Чтобы не дать больному умереть от остановки сердца. Современная медицина называет это септическим шоком. Реаниматолог второго тысячелетия скептически усмехнется, анализируя эффективность дыхательного аналептика при септическом шоке. Но ведь сегодняшние результаты лечения шока уже скоро будут близки к эффективности камфоры. Почему? Да все потому же – из-за отсутствия эффективных антибиотиков.
Современные технологии позволяют не дать больному погибнуть от нарастающей дыхательной недостаточности. Это не только оксигенотерапия через маску и носовые канюли. Мы можем помочь больному более эффективно высоким потоком кислорода. Не поможет - неинвазивной искусственной вентиляцией. Следующий шаг – интубация трахеи и инвазивная ИВЛ. Мы научились проводить ее так, чтобы не повреждать легкие и называем это протективной ИВЛ. Современный аппарат ИВЛ можно подстроить под малейшие изменения потребностей пациента.
Если не хватает возможностей инвазивной ИВЛ – есть ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация). Через трубку толщиной в большой палец взрослого мужчины весь поток крови всасывается ротором и поступает в оксигенатор, где происходит удаление углекислоты и насыщение кислородом. Кровь из венозной становится артериальной. Через другую толстую трубку она возвращается пациенту. Метод трудоемкий, дорогой, опасный из-за толщины канюль, вводимых в сосуды пациента, повреждения форменных элементов крови в аппарате ЭКМО. Но эти трудности преодолимы. Проблема в другом.
Пациент, по тяжести состояния потребовавший инвазивной ИВЛ, а тем более ЭКМО, не может выздороветь за пару недель. Чаще всего нужны полтора-два месяца. Он неминуемо проходит через череду гнойно-септических осложнений. Вызывают их бактерии. Как они попадают в организм больного? Через сломанные врачом естественные защитные барьеры. Вводя в трахею интубационную трубку, врач нарушает защитный механизм, разделявший нестерильную ротовую полость и стерильное бронхиальное дерево. Используя сосудистые доступы, врач взламывает защитные барьеры кожи. Повторю, что, если этого не сделать, больной умрет сразу. Но не дав пациенту умереть, мы открываем дорогу для бактерий.
Откуда они берутся? Многие – из внешней среды. Но одни из самых проблемных живут в кишечнике пациента как его естественные обитатели. Они так и называются кишечной группой. «Выйдя на свободу», попав в новые для них условия – кровь, легкие, мышцы, эти вчерашние милые соседи становятся серьезными врагами. Единственный эффективный способ, который медицина изобрела в средине двадцатого века – это антибиотики. И с тех пор началась гонка на выживание. Бактерии пытаются избежать гибели и формируют механизмы устойчивости к антибиотикам. Люди изобретают новые препараты. Бактерии «ускользают» и от них.
Эту гонку мы почти проиграли. Последние два-три года анализ чувствительности внутрибольничной микрофлоры показывает только одни буквы R (resistant). Ускользнувшие от антибиотиков бактерии кишечной группы остаются на аппаратуре, медицинской мебели. Хуже всего, что они переносятся между пациентами руками персонала. Для того, чтобы предупредить перенос через руки, медик должен сменить перчатки после каждого касания к пациенту. Таких касаний может быть до нескольких десятков в сутки. В какой-то из этих десятков подходов к пациенту врач или медсестра теряют бдительность. Срабатывает человеческий фактор, и бактерии пациента остаются у персонала на руках. После этого они переносятся во внешнюю среду. Из нее – на соседнего больного. В результате больница, а особенно реанимационное отделение становятся опасной средой для пребывания. К счастью, если естественные защитные барьеры вынужденно не взломаны, ситуация находится почти под контролем.
Если взломаны, то мы вынуждены искать выход. Лучше всего – новые антибиотики. Но их невыгодно производить. Ведь затраченные средства могут не окупиться: бактерии быстро находят пути формирования резистентности.
Последние годы мы пытались искать эффективные комбинации антибиотиков. Расчет был на то, что два-три антибиотика могут реализовать синергический эффект. Вместе с друзьями-микробиологами из НИИ им.академика Гамалеи мы подбирали в условиях лаборатории эффективные комбинации и применяли их у себя в 52 ГКБ. Процесс требует затрат времени. На подбор комбинации нужно не менее недели. Для конкретного пациента это слишком долгие сроки – он умрет от сепсиса. Поэтому больного лечили эмпирически, а подобранная комбинация была потенциально полезна для следующего пациента.
Была идея использовать бактериофаги – вирусы бактерий. Но их тоже надо подбирать под конкретную бактерию конкретной больницы. Иначе от фага будет только вред: он может вместо борьбы с бактериями переносить гены резистентности к антибиотикам. Подбор фага – вопрос тоже не одной недели.
Возможно, в ряде ситуаций безопасным является повышение доз антибиотиков. Тем более, что эффективные концентрации антибиотиков падают во время использования аппаратов гемодиафильтрации («искусственная почка»). А без этих аппаратов не обойтись при лечении острой почечной недостаточности, часто возникающей при сепсисе.
Однако методики мониторинга концентрации в крови пациента для большинства антибиотиков не разработаны. Тем более для использования прямо в палате реанимации.
Есть еще один путь – примирить бактерию и организм пациента. Ведь один из механизмов сепсиса – это избыточное реагирование макроорганизма на бактерию. Он «вспоминает», что митохондрии в его клетках – это прирученные миллионы лет назад бактерии, и начинает их атаковать. Нечто похожее мы, кстати, видим и во время инфицирования коронавирусом. Именно избыток иммунных реакций – причина тяжелого течения КОВИД 19. Этот избыток мы пытаемся подавить моноклональными антителами и кортикостероидами.
Почему эпидемия обострила проблему бактериальных инфекций? По нескольким причинам.
В первую очередь, на реализацию подходов мирного времени, описанных выше, больше нет времени. Кроме того, часть из них находится практически «в зародыше». Набор наработанных эффективных комбинаций антибиотиков почти иссяк.
Во-вторых, непонимание механизмов коронавирусной инфекции неизбежно приводит к избыточному применению антибиотиков. Надо вводить ингибиторы иммунитета, но есть опасение, что они усилят опасность бактериальной суперинфекции.
В-третьих, медицинский персонал надел средства индивидуальной защиты и двойные перчатки. Теперь уже точно верхняя пара перчаток реже чем нужно меняется между пациентами. Больных много, нет ни времени, ни сил. Перенос бактерий между пациентами носит уже мало контролируемый характер.
К чему это привело?
Мы проанализировали летальность за последние два месяца. В среднем летальность по реанимациям составляет 50%.
При этом больные, которые по тяжести состояния попали в реанимационное отделение и которых удалось удержать без инвазивной ИВЛ и ЭКМО, поправляются почти все. Однако у части из них моноклональные антитела и кортикостероиды не в состоянии удержать процессы воспаления и раннего фиброза в легких. Дыхательная недостаточность нарастает, и врач вынужден перевести больного на ИВЛ. При этом летальность резко повышается. В группе больных младше 60 лет на ИВЛ она составляет70%. У пациентов старшей группы, страдающей сопутствующими заболеваниями, она доходит до 80%. Летальность в группе ЭКМО – тоже 80%. Насколько я знаю, в Москве на ЭКМО никто пока не выжил ни в одной больнице, кроме нашей.
Увы, больные быстро не выздоравливают. Ускорять процесс восстановления легочной ткани мы еще не научились: процесс занимает не менее 3-8 недель. Поэтому непосредственная причина смерти в 9 случаях из 10 - септический шок, вызванный невозможностью контроля бактерий кишечной группы (в основном – полирезистентные ацинетобактер и клебсиелла).
Скорее всего, указанные величины летальности – потолок, который не будет снижаться во время эпидемии. Вряд ли регионы будут демонстрировать лучшие результаты.
Что же будет после пандемии?
После пандемии под угрозой сворачивания оказывается не только инвазивная ИВЛ. Проблемы с ИВЛ «паровозом» цепляют всю современную реаниматологию. Ведь ИВЛ – основа обеспечения лечения тяжелой черепно-мозговой травмы и инсульта, послеоперационного периода в большой хирургии и онкохирургии.
Надо развивать неинвазивные способы вентиляции легких. Может быть реанимировать кирасные легкие, имитирующие физиологический механизм вдоха. В пятидесятые годы прошлого века они не прижились: больные умирали от неэвакуированной мокроты. Пришлось перейти к ИВЛ методом вдувания через интубационную трубку. Но сейчас эту задачу можно попробовать решить на новом технологическом уровне.
Еще один способ – снижать внедрение врача в организм пациента всеми возможными способами. Идея хороша, но тогда вообще от классической хирургии не останется камня на камне.
Успех в лечении онкологических и гематологических пациентов напрямую зависит от «прикрытия» антибиотиками: ведь лекарства, убивающие опухоль, угнетают иммунитет. Основная причина смерти больных с сахарным диабетом – инфекции. И здесь без антибиотиков не обойдешься. Придется все же тратить государственные деньги на разработку новых антибиотиков. Эти затраты экономически нецелесообразны. Но это стратегия выживания нации.
Можно пофантазировать на тему бесконтактного ухода за пациентом, использования роботов вместо людей. Восторг от идеи ламинарных потоков в операционной и многократных воздухообменов сейчас сменяется разочарованием. Но ведь, наверное, есть и другие пути снижения количества микроорганизмов вокруг ослабленного пациента. Помню, у нас с товарищем была идея создавать особую асептическую среду в операционной ране за счет тяжелого инертного газа. На разработку идеи тогда денег не нашлось. Может быть сейчас найдутся…
Мир меняется. Что-то умирает, что-то должно родиться вновь.
Ведь не хочется оказаться со спиртовкой рядом с пациентом, погибающим от крупозной пневмонии, разогревая очередную бесполезную камфору…

Царенко С.В.